武汉市委关于在武汉地区实施国家
建设监理规范用表的通知
武建函[2001]162号
各监理、建设、施工单位：
为规范武汉建设工程监理工作，提高监理单位科学管理水平、保证建设工程项目监理工作顺利进行，武汉市于1999年12月1日开始使用“武汉建设监理统一用表”。经过1年多的实践证明，该套表格的使用对促进建设监理工作的标准化、规范化管理起到了十分明显的效果，也深受广大监理单位、建设单位和施工单位的欢迎。
为进一步加强我市建设监理管理工作，贯彻国家《建设工程监理规范》，经研究决定对原“武汉建设监理统一用表”进行修订。修订的原则是在执行国家《建设工程监理规范》中规定的18种表格的基础上，结合武汉地区实际适当增加原表格系列中使用效果较好的表格，与工程质量监督、竣工验收、备案、资料归档配套使用。修订后的用表名称改为《武汉建设监理规范用表》。
《武汉建设监理规范用表》将从2001年9月1日起在新开工的项目中启用，已开工项目的监理用表格继续沿用旧表格直至竣工验收。新表格将委托武汉建设监理协会统一印制和发行。
附件：武汉建设监理规范用表
武汉市建设管理委员会
2001年06月29日
新武汉建设监理规范用表
A类（承包单位用表）
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
*A11 混凝土浇筑申请表
*A12 施工测量放线报验单
*A13 承包单位通用申请表
B类表（监理单位用表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
C类表（各方通用表）
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
*C3 监理月报
D类表（监理单位内部记录及用表）
*D1 监理工程师检查记录表
*D2 建设监理日志
注：加 * 者为《建设工程监理规范》中没有的表格。 (2001年9月1日实施)
Ⅱ-编号1 武汉建设监理规范用表
工程开工/复工报审表（A1）
工程名称：天下·壹品莲花A区二期 编号：
| 致：武汉盛强建设工程监理有限公司 （监理单位）
我方承担的 8#楼桩基 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
Ⅱ-编号2 武汉建设监理规范用表
施工组织设计（方案）报审表（A2）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织 设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师 日 期 |
| 总监理工程师审核意见：
项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
Ⅱ-编号4 武汉建设监理规范用表
分包单位资格报审表(A3)
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位） 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 |
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| 分包工程名称（部位） | 工程数量 | 拟分包工程合同额 | 分包工程占全部工程 |
| 合 计 | |||
| 承包单位（章）
项目经理 日 期 |
|||
| 专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师 日 期 |
|||
| 总监理工程师审核意见：
项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
|||
Ⅱ-编号5 武汉建设监理规范用表
报验申请表（A4）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
Ⅱ-编号6 武汉建设监理规范用表
工程款支付申请表（A5）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
我方已完成了 工作， 按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
Ⅱ-编号7 武汉建设监理规范用表
监理工程师通知回复单（A6）
工程名称： 编号：
| 致：
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按工要求完成了 工作，现报上，请予以审查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 复查意见：
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
Ⅱ-编号8 武汉建设监理规范用表
工程临时延期申请表（A7）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因， 我方申请工程延期，请予以批准。 附件：
合同竣工日期： 申请延长竣工日期：
承包单位 项目经理 日 期 |
Ⅱ-编号9 武汉建设监理规范用表
费用索赔申请表（A8）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原 因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 |
Ⅱ-编号10 武汉建设监理规范用表
工程材料/构配件/设备报审表（A9）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
， 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 复查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
Ⅱ-编号 武汉建设监理规范用表
工程竣工报验收单（A10）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检 合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
经初步验收，该工程
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： |
Ⅱ-编号12 武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表（A11）
工程名称： 编号：
| 致 ： （监理单位）
我方已完成 分项工程 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑C 号混凝土 立方 米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 |
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| 名 称 | 结果 | 报验单编号 | 名 称 | 结果 | 报验单编号 |
| 钢材检验 | 水泥 | ||||
| 外加剂检验 | 砂、石、水材料检验 | ||||
| 砼配合比 | 测量放线检验 | ||||
| 隐蔽记录（含预埋、预留） | 模板检验 | ||||
| 钢筋绑扎（焊接）检验 | 商品砼检查 | ||||
| 砼浇筑方案 | 使用设备完好 | ||||
| 承包单位（章）
项目经理 日 期 |
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| 审批意见：
查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
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本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。
Ⅱ-编号13 武汉建设监理规范用表
施工测量放线报验单（A12）
工程名称： 编号：
| 致 ：
根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。 附件： □放线的依据资料
|
||
| 工程或部位名称 | 放线内容 | 备 注 |
| 承包单位（章）
项目经理 日 期 |
||
| 查验意见
□查验合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
||
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。
Ⅱ-编号14 武汉建设监理规范用表
承包单位通用申报表（A13）
工程名称： 编号：
| 致 ： （监理单位）
事由
申报内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
| 附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工
程师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。 |
Ⅲ-编号1 武汉建设监理规范用表
监里工程师通知单（B1）
工程名称： 编 号
|
致： 事由：
内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
Ⅲ-编号2 武汉建设监理规范用表
工程暂停令（B2）
工程称： 编号：
| 致： （承包单位）
由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起， 对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
Ⅲ-编号3 武汉建设监理规范用表
工程款支付证书（B3）
工程名称： 编号
| 致：
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。
其中：
附件：
项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
Ⅲ-编号3 武汉建设监理规范用表
工程临时延期审批表（B4）
工程名称： 编号：
| 致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令 延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
Ⅲ-编号3 武汉建设监理规范用表
工程最终延期审批表（B5）
工程名称： 编号：
| 致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的日历天的要求，经过审核评估： □ 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令 延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
Ⅲ-编号3 武汉建设监理规范用表
费用索赔审批表（B6）
工程名称： 编号：
| 致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ， 经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
Ⅲ-编号7 武汉建设监理规范用表
监理工作联系单（C1）
工程名称： 华中农业大学楚学院工程图书馆和活动中心工程 编号：001
| 致：湖北顺泰建设有限公司楚天学院项目部
事由：关于开展全市在建工程钢筋原材料及加工使用情况的专项检查。 内容：接市质监站“关于开展全市在建工程钢筋原材料及加工使用情况专项检查 的通知（武建质字【2010】20号）”。依据通知的精神，望湖北顺泰建设有 限公司楚天学院项目部做好自查工作，将自查资料上报质监机构。针对 本工程的实际情况我监理项目部原则上是不同意箍筋的外加工。若确须委 托外加工要求，您项目部应提供钢筋外加工企业的资质，同时外加工钢筋 成型后在进场使用前，提供其钢筋的重新见证取样送检的质量保证资料备 查。 负 责 人 日 期 2010年8月9日 |
Ⅲ-编号8 武汉建设监理规范用表
工 程 变 更 单（C2）
工程名称： 编号：
| 致： （监理单位）
由于 原因，兹提 出 工 程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人 日 期 |
| 一致意见：
建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 |
武汉建设监理规范用表
监 理 月 报
工程名称
建设单位
承包单位
第 期
年 月 日至 年 月 日
编 制 人
总监理工程师
监理单位(章)
报 告 日 期 年 月 日
武汉建设监理规范用表
进 度、质 量、安 全 控 制（C3.1）
| 进
度 |
本月计划
（万元） |
累计
完成 与总 计划 比较 图示 |
100%
累 计 完 成 百 分 比 0 时间 |
|||||||
| 本月计划
完成（%） |
||||||||||
| 累计完成（%） | ||||||||||
| 原因分析 | ||||||||||
| 质
量 |
分项工程名称 | 工程质量情况及存在问题 | ||||||||
| 安
全 |
本月事故
（次） |
累计事故
（次） |
当月安全
施工天数 |
累计安全
施工天数 |
备
注 |
|||||
武汉建设监理规范用表
投 资 控 制（C3.2）
| 序
号 |
本月工程投资控制情况 | 累计完成情况 | 本月支付
价 款 (元) |
累计支付
价 款 (元) |
下月计划 | ||||||
| 工程项目名称 | 本月申报
金额(元) |
本月核定
金额(元) |
完成百
分比(%) |
形 象
进 度 |
金额
(元) |
完成百
分比(%) |
形象进度 | 工程价款
(元) |
|||
武汉建设监理规范用表
监 理 工 作 统 计（C3.3）
| 序号 | 项 目 名 称 | 单位 | 本年度 | 开工以来
总 计 |
|
| 本月 | 累计 | ||||
| 1 | 监理会议 | 次 | |||
| 2 | 审批施工组织设计(方案) | 次 | |||
| 提出建议和意见 | 条 | ||||
| 3 | 发出监理工程师通知单(不含第8项) | 次 | |||
| 4 | 审定分包单位 | 家 | |||
| 5 | 原材料审批 | 件 | |||
| 6 | 构配件审批 | 件 | |||
| 7 | 设备审批 | 件 | |||
| 8 | 发出工程暂停令 | 次 | |||
| 9 | 监理抽查、复试 | 次 | |||
| 10 | 监理见证取样 | 次 | |||
| 11 | 考察施工单位试验室 | 次 | |||
| 12 | 考察生产厂家 | 次 | |||
| 13 | 监理专题报告 | 次 | |||
| 提出建议和意见 | 条 | ||||
| 14 | 工程计量、支付签证 | 次 | |||
武汉建设监理规范用表
简 要 说 明（C3.4）
| 本月工程情况评述： |
| 本月监理工作小结： |
| 下月工作意见： |
Ⅲ-编号9 武汉建设监理规范用表
监理工程师检查记录（D1）
工程名称： 编号：
| 承包单位： 分项工程： 部位： | ||||||||||||||
| 主控项目 | 项 目 | 质 量 情 况 | ||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||
| 一般项目 | 项 目 | 实 测 情 况（mm） | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 备注 | ||||
| 1 | ||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||
| 检 查
结 果 |
主控项目 | |||||||||||||
| 一般项目 | 检查 （项）点， 其中合格 （项）点， 合格率 % | |||||||||||||
| 专业监理工程师： 日期： | ||||||||||||||
武汉建设监理规范用表
编号：
建 设 监 理 日 志
工程名称
合 同 号
建设单位
承包合同
年 月 日至 年 月 日
监理单位
监理日志填写说明
一、监理日志由总监根据驻地监理机构的组织形式，实行分级填写办法；指定专人负责填写。要求做到逐日记录监理活动。追记时间不得超过24小时。记述要求扼要、清晰；事实准确。
二、日期、日气象（含晴、阴、雨、雪、冰冻及温度、湿度、风向、风级）须天天填写。
三、内容应按以下四个方面分别进行填写：
1、简述施工情况。当日施工部位；人员、机械、材料、构配件的进（出）场动态。
2、重点记述监理实施情况。包括监理人员到位；抽检与复核；质量验收、签证等。
3、重要事件，如项目法人指令；设计变更；会议；质量及安全事故；停水停电等，必须记录。
4、存在问题和处理情况。凡当日发生并已及时处理的问题；当日处理的此前遗留问题；当日发生而未及处理、计划日后处理的问题，均应于当日作出记录，以保持监理日志的连续性，做到前后呼应，促使所有发生的问题必定都有处理结论。
四、总监要定期检查监理日志，并在查阅过的监理日志上签字。
建 设 监 理 日 志
编号：
| 日 气 象
（晴、阴、雨、雪、冰冻） |
日期 | 年 月 日 | 星期 | ||||
| 温度（℃） | 湿度 | 风向 | 风级 | ||||
| 上午 | 下午 | 最高 | 最低 | ||||
| 内 容 | |||||||
（续页）
填表人：
Ⅰ-编号3 武汉建设监理规范用表
例 会 纪 要（C1.1）
工程名称：
| 例会时间 | 例会地点 | ||
| 参加人员 | 监理单位: | ||
| 建设单位: | |||
| 承包单位: | |||
| 上次例会落实情况 | |||
| 本次例会要求(栏不够附续页) | |||
| 记录整理: 日期: 年 月 日
签 发: 监理单位(章) |
|||
| 本表与会单位各一份,如有不同意见,请在收到文件后48小时内提出,否则即表示认可纪要内容,按纪要内容执行。 | |||
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