见证取样送检委托书
湘质监统编
施2002—31
工程名称：紫薇鑫园小区1#栋 2005年07月04日
| 产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：PP-R给水管 | 试验项目： | |||||
| 规格型号 | 40×4.5 | |||||
| 出厂（炉、编）号 | ||||||
| 进场批量（吨、个、件） | ||||||
| 有无出厂质量证明书 | 齐全 | |||||
| 出厂质量等级 | ||||||
| 出厂日期 | ||||||
| 生产厂名 | 浙江永高塑业
有限公司 |
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| 供应商名 | 浙江永高塑业
有限公司 |
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| 样品编号 | ||||||
| 代表部位（层次、轴线） | 给水系统 | |||||
| 样品重量 | ||||||
| 样品单件数 | 10根 | |||||
| 取样人签名 | ||||||
| 见证人签名 | ||||||
| 收样人签名 | ||||||
| 施工单位：湖南中房建筑有限公司 | 检测单位：长沙市荷花建设工程质量检测有限责任公司 | |||||
| 取样说明：
监理（建设）项目部（章） 年 月 日 |
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注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样送检委托书
湘质监统编
施2002—31
工程名称：紫薇鑫园小区1#栋 2005年07月04日
| 产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：UPVC排水管 | 试验项目： | |||||
| 规格型号 | 110×3.2 | |||||
| 出厂（炉、编）号 | ||||||
| 进场批量（吨、个、件） | ||||||
| 有无出厂质量证明书 | 齐全 | |||||
| 出厂质量等级 | ||||||
| 出厂日期 | ||||||
| 生产厂名 | 浙江永高塑业
有限公司 |
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| 供应商名 | 浙江永高塑业
有限公司 |
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| 样品编号 | ||||||
| 代表部位（层次、轴线） | 排水系统 | |||||
| 样品重量 | ||||||
| 样品单件数 | 10根 | |||||
| 取样人签名 | ||||||
| 见证人签名 | ||||||
| 收样人签名 | ||||||
| 施工单位：湖南中房建筑有限公司 | 检测单位：长沙市荷花建设工程质量检测有限责任公司 | |||||
| 取样说明：
监理（建设）项目部（章） 年 月 日 |
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注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样送检委托书
湘质监统编
施2002—31
工程名称：紫薇鑫园小区1#栋 2005年08月04日
| 产品（含砼、砂浆试块及焊接等）名称：PP-R截止阀 | 试验项目：强度、严密性 | |||||
| 规格型号 | DN25 | DN32 | DN50 | |||
| 出厂（炉、编）号 | ||||||
| 进场批量（吨、个、件） | ||||||
| 有无出厂质量证明书 | 齐全 | 齐全 | 齐全 | |||
| 出厂质量等级 | ||||||
| 出厂日期 | ||||||
| 生产厂名 | 长沙 港丰 | 长沙 港丰 | 长沙 港丰 | |||
| 供应商名 | ||||||
| 样品编号 | ||||||
| 代表部位（层次、轴线） | 给水系统 | 给水系统 | 给水系统 | |||
| 样品重量 | ||||||
| 样品单件数 | 3个 | 3个 | 1个 | |||
| 取样人签名 | ||||||
| 见证人签名 | ||||||
| 收样人签名 | ||||||
| 施工单位：湖南中房建筑有限公司 | 检测单位：长沙市荷花建设工程质量检测有限责任公司 | |||||
| 取样说明：
监理（建设）项目部（章） 年 月 日 |
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注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
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