一、硅芯管道施工阶段用表
1、隐蔽工程检验（随工验收）签证记录
2、工序完工报验单
3、沟槽开挖工序完工报验表
4、硅芯管敷设工序完工报验表
5、钢管敷设工序完工报验表
6、回填土工序完工报验表
7、人手孔开挖工序完工报验表
8、人手孔修建工序完工报验表
9、人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表
二、硅芯管道检查初验用表
10、通信管道试通记录表
11、人(手)孔施工质量检验初评表
三、单元工程质量评定表
12、南水北调中线新郑南段通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表
签证记录
隐蔽工程检验 随 工 验 收
合同名称：
施工区段： 至 第 页
| 施工日期 | 项 目 | 检查区段 | 质量评定 | 建设单位 | 监理单位 | 施工单位 |
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | |
| 我单位已完成了：
工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
|||
| 检验结果： | |||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | |||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
|||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
沟槽开挖工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
|||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
|||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | ||
| 我单位已完成了：
沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
||||
| 检验结果： | ||||
| 沟槽路由 | ||||
| 开挖总长度 | ||||
| 沟槽土质及
长度 |
||||
| 开挖深度 | ||||
| 槽底宽度 | ||||
| 基础处理 | ||||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | ||||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
硅芯管敷设工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
|||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
|||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | ||
| 我单位已完成了：
硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
||||
| 检验结果： | ||||
| 敷设总长度 | ||||
| 硅芯管孔数及
长度 |
||||
| 硅芯管色标 | ||||
| 敷设工艺质量 | ||||
| 接头工艺质量 | ||||
| 接头点桩号 | ||||
| 硅芯管防护封堵 | ||||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | ||||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
钢管敷设工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
|||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
|||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | ||
| 我单位已完成了：
钢管敷设工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
||||
| 检验结果： | ||||
| 钢管敷设位置 | ||||
| 钢管规格 | ||||
| 敷设总长度 | ||||
| 钢管孔数及
长度 |
||||
| 敷设工艺质量 | ||||
| 钢管管口处理 | ||||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | ||||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
回填土工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
|||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
|||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | ||
| 我单位已完成了：
管道沟槽的回填工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
||||
| 检验结果： | ||||
| 回填总长度 | ||||
| 管道包封长度 | ||||
| 包封混凝土配比 | ||||
| 包封厚度 | ||||
| 回填工艺质量 | ||||
| 路面恢复情况 | ||||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | ||||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
人手孔开挖工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
|||||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
|||||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | ||||
| 我单位已完成了：
人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
||||||
| 检验结果： | ||||||
| 人手孔土质及井号 | 土质为：
井号为： |
|||||
| 人手孔
开挖尺寸 |
坑：长 米、宽 米、深 米 | |||||
| 坑底标高 | 坑底是否进行夯实平整 | |||||
| 混凝土配比 | 浇注的基础尺寸及厚度 | |||||
| 基础是否加钢筋 | 积水罐安装位置是否符合要求 | |||||
| 防护警戒围栏是否安装 | ||||||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | ||||||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
||||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
人手孔修建工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
|||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
|||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | ||
| 我单位已完成了：
人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
||||
| 检验结果： | ||||
| 人手孔修建尺寸 | ||||
| 砌砖砂浆配比 | ||||
| 墙体质量是否符合要求 | ||||
| 预埋铁件情况 | ||||
| 内外孔壁抹面及沙浆配比符合要求 | ||||
| 窗口及塑料管断面是否符合要求 | ||||
| 防护警戒围栏安装 | ||||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | ||||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工
程量 |
|||
| 分 部 工 程
名 称 |
施工
单位 |
|||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | ||
| 我单位已完成了：
人手孔上覆板吊装、井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： |
||||
| 检验结果： | ||||
| 吊装上覆板 | ||||
| 砂浆配比 | ||||
| 边角勾缝 | ||||
| 口圈(井脖子)修建质量 | ||||
| 回填土工艺质量 | ||||
| 余土清运 | ||||
| 防护警戒围栏安装情况 | ||||
| 质量评定：（ 合格 不合格 ） | ||||
| 处理意见：
监理工程师： 日 期： |
||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道试通记录表
合同名称：南水北调中线新郑南三标 编号:
| 序
号 |
起止人
孔（桩）号 |
段长
(m) |
管孔
材质 |
管孔组
群形式 |
试通情况 | 日 期 | 备注 | ||
| 合格 | 整修情况 | ||||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 | |||||||||
| 13 | |||||||||
| 14 | |||||||||
| 15 | |||||||||
| 16 | |||||||||
| 17 | |||||||||
| 18 | |||||||||
| 19 | |||||||||
| 20 | |||||||||
| 试通情况综述 | |||||||||
| 施工代表 | |||||||||
| 监理代表 | |||||||||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
人(手)孔施工质量检验初评表
合同名称：南水北调中线新郑南三标 编号：
| 地点 | 数量 | ||
| 人孔四壁 | 1.人孔内空尺寸 | ||
| 2.外壁抹面 | |||
| 3.内壁抹灰 | |||
| 4.井底八字 | |||
| 5.井底抹面 | |||
| 6.引上管口位置 | |||
| 人孔上覆 | 1.上覆与墙壁抹八字 | ||
| 2.上覆接缝 | |||
| 3.井口(脖子)抹灰 | |||
| 4.口圈接缝抹灰 | |||
| 窗口管孔 | 1.窗口位置 | ||
| 2.窗口八字 | |||
| 3.窗口管块间接缝抹灰 | |||
| 人孔铁件 | 1.电缆支架(横、坚)安装 | ||
| 2.人孔口圈安装 | |||
| 3.支架川钉安装 | |||
| 4.拉力环安装 | |||
| 5.积水罐安装 | |||
| 初评意见 | 监理工程师： 施工单位代表：
年 月 日(章) 年 月 日(章) |
||
说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
南水北调中线新郑南段通信管道及光缆施工工程
单元工程质量评定表（通信管道）
| 单 元 工 程
名 称 |
单元工程量 | ||||||
| 分 部 工 程 名 称 | 施工
单位 |
||||||
| 单元工程
名称、部位 |
评定
日期 |
年 月 日 | |||||
| 项
次 |
工 序 名 称 | 工 序 质 量 等 级 | |||||
| 1 | 进场原材料报验 | ||||||
| 2 | 开挖管道沟 | ||||||
| 3 | 硅芯管敷设 | ||||||
| 4 | 回填 | ||||||
| 5 | 开挖人孔坑和做基础 | ||||||
| 6 | 砖砌人孔 | ||||||
| 7 | 加上覆、井盖和挂件 | ||||||
| 8 | 人手井标识 | 人手井标识原则等待业主确定 | |||||
| 9※ | 管道试通和气压试验 | ||||||
| 评 定 意 见 | 单元工程质量等级 | ||||||
| 工序质量合格率 %,主要工序质量合格率 %。 | |||||||
| 施
工 单 位 |
(监理)
建设单位 |
||||||
此表格一式6份：业主3份、质监站1份、监理1份、施工单位1份
项目检查和等级
- 进场材料检查：主要检查进场材料报验表格，应有材料报检数量、质量抽检（抽检比例、合格比例）、材料三证。
等级：不齐、齐全。
- 开挖管道沟：主要检查开挖工序报验表格。管道路由是否符合设计要求，管沟深度、宽度、长度，要求用数字填写。检查管沟底是否平整。表格中应有管沟起止桩号。
等级：不合格、合格、优良。
- 硅芯管敷设：主要检查硅芯管敷设工序报验表格。表格中应有硅芯管敷设根数长度和色标及排列情况，管子接头是否错开（30米）。是否符合规范2根以上有无捆扎（30米）。
等级：不合格、合格、优良。
- 管道回填：主要检查回填工序报验表格。表格中应有底层铺沙（5公分）、然后回填30公分细土（经过筛子的土）。分层回填，分层夯实（三二二）。地表面回复原状。
等级：不合格、合格、优良。
- 开挖人孔坑和做基础：主要检查开挖人孔坑和做基础工序报验表格。人孔坑位置符合设计，人孔坑长、宽、深要求用数字填写。基础厚度、长、宽、加钢筋、积水罐位置符合设计要求。
等级；不合格、合格、优良。
- 砖砌人孔：主要检查砖砌人孔工序报验表格。人孔砌墙二四砖墙，长、宽、高，要求用数字填写。内外粉刷、麼角、管群出口应符合设计要求。
等级：不合格、合格、优良。
- 加上覆和井盖：主要检查加上覆和井盖工序报验表格。上覆和井盖应符合设计高程。
等级：不合格、合格、优良。
- ※管道试通和气压试验:主要检查管道试通和气压试验工序报验表格。对备用和没有使用的管道，都应进行管道试通工序。按照人孔井段填写管道试通表格。按照合同应进行气压试验。按照人孔井段填写管道气压试验表格。（0.1MP∕24H）
等级：不合格、合格、优良。
- 声像资料：每一道工序应有10%的声像资料。
