永城煤电集团龙宇建设工程监理有限公司
监理业务统一用表及部分填表示例
A类表---承包单位用表
A1-1 工程开工报审表
A1-2 工程复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 ——报验申请表
A4-1 主要施工机械设备报审表
A4-2 施工测量放线报验申请表
A4-3 工程报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11第 周拟实施工程项目报告单
A12 第 周已完成工程项目报告单
A13工程质量/安全问题（事故）报告单
A14工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
A15价格调整报审表
A16工程变更、洽商费用报审表
A17混凝土浇筑申请表
B类表---监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工 程 暂 停 令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
D类表---监理单位内部用表
旁站监理记录 图纸会审纪录
监理例会纪要 基础（主体）结构验收纪录
监理平行检验表
安表1安全专项施工方案、安全技术措施报审表
安2施工机械、安全设施报验表
安3安全监理通知单
安4安全监理通知回复单
安5安全监理工作联系单
安6检查施工现场安全管理记录表
安7检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表
工 程 开 工 报 审 表
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：A1-1
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我方承担的 ⅹⅹ 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附件：1、开工报告 2、相关证明材料 承包单位（章） 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 审查意见：
所报工程开工资料齐全、真实、有效，具备开工条件，同意开工。 项目监理机构： 总监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工 程 复 工 报 审 表
工程名称； ⅹⅹ工程 编号：A1-2
| 致： ⅹⅹ监理公司
鉴于 ⅹⅹ 工程按第 ⅹⅹ 号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。 附件：具备复工条件的详细说明 承包单位（章） 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 审查意见：
□ 具备复工条件，同意 ⅹⅹ 工程于 2005 年 3 月 6日 8 时 复工。 □ 不具备复工条件，暂不同意复工。 项目监理机构： 总监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：A2
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 ⅹⅹ 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（专项施工方案） 承包单位（章） 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 专业监理工程师审查意见：
施工组织设计（方案）具有针对性、可行性和可操作性，与工程实际情况相符，同意按此设计（方案）组织施工。 专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 总监理工程师审核意见：
同意按此施工组织设计（方案）组织施工。 项目监理机构： ⅹⅹ监理公司 总监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：A3
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 ⅹⅹ装饰工程公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料； 3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。 |
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| 分包工程名称（部位） | 工程数量 | 拟分包工程合同额 | 分包工程占全部工程 |
| 装饰装修工程 | 4000 | 500万 | 15％ |
| 合 计 | |||
| 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司
项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 专业监理工程师意见：
经核查：分包单位资质、业绩材料真实有效，具有承担分包工程的施工资质和施工能力。 专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期2005年3月6日 |
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| 总监理工程师审核意见：
同意 项目监理结构： ⅹⅹ监理公司 总监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
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本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
钢筋安装工程 报验申请表
工程名称；ⅹⅹ工程 编号：A4
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我单位已完成了 地上八层①―⑩轴25.7ｍ板钢筋安装 工作，现报上该工程报验申请表，情予以审查和验收。 附件： 1.钢筋出厂合格证、复验报告 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 审查意见：
所报资料齐全、真实、有效，符合设计及施工质量验收规范要求，同意报验。 项目监理机构： ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师 ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
主要施工机械设备报审表
工程名称 ⅹⅹ工程 编号：A4-1
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。
附件：1、检查验收记录； □ 2、检测报告。 □ 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 审查意见：
施工机械满足施工组织设计要求，检测报告及检查验收记录齐全，设备性能良好，同意适用于本工程。 项目监理机构（章）： ⅹⅹ监理公司 专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工测量放线报验申请表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A4-2
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我单位已完成了 八层①―⑩轴 （工程或部位） 楼层平面 的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。 附件：测量放线依据材料及放线成果 |
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| 工程或部位名称 | 放 线 内 容 | 备 注 |
| 楼层平面 | 墙柱轴线、墙柱边线、门窗洞口位置线等 | |
| 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司
项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 查验结果：
经检查，符合施工图设计尺寸，达到《建筑工程施工测量规程》精度要求。 □ 查验合格 □ 纠正差错后再报 项目监理机构（章） ⅹⅹ监理公司 专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
ⅹⅹ 分项/分部 工程报验申请表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A4-3
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我单位已完成了 ⅹⅹ分项/分部 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件： 1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、 检验批 质量验收记录 □ 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）：ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称 ⅹⅹ工程 编号：A5
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我方已完成了 五层混凝土主体结构工程 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2005 年 03 月 06 日前支付该项工程款共（大写） 柒万元 小写： 70000万元 ），现报上 ⅹⅹ工程 工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称 ⅹⅹ工程 编号：A6
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我方接到编号为 (03—002)号 的监理工程师通知后，已按要求完成了一区Ⅱ段给水干管安装质量问题的整改 的工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 我项目部接到监理通知后，立即组织有关人员对给水干管安装工程进行全面质量复查，共发现问题6处，已进行全面整改处理。经自检达到规范要求，同时对水暖工张及其班组进行质量教育，提高质量意识，杜绝此类问题再次发生，确保工程质量。 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 复查意见：
对监理通知提出问题，已进行全面整改处理，并达到施工质量验收规范要求。 项目监理机构： ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程临时延期申请表
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：A7
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
根据施工合同条款 ⅹⅹ 条的规定， 由于 由于工程款未到位 原因，我方申请工程延期 15 日历天，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算： （1）资金周转困难，造成工程材料不到位 （2）合同中相关的约定 （3）影响施工进度网络计划 合同竣工日期：2005年3月6日 申请延长竣工日期：2005年3月21日 2、证明材料 （略） 承包单位： ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
费用索赔申请表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A8
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
根据施工合同条款第 ⅹⅹ 的规定，由于 三层剪力墙柱设计变更 的原因，我方要求索赔金额（大写） 叁拾柒万元 ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 三层Ⅰ段①-⑨轴健力墙柱已按施工图纸（结-6，结-1）施工完毕后，设计单位变更通知修改，以核发新图为准。因平面布置、配筋等均发生重大变动，造成我方重大经济损失。 索赔金额的计算： （根据实际情况，依据北京市2001年预算定额计算） 附：证明材料 工程洽商记录及附图。 承包单位： ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A9
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我方于 2005 年 03 月 06 日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 基础混凝土浇筑 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。 项目监理机构： ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工 程 竣 工 报 验 单
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A10
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
我方已按合同要求完成了 ⅹⅹ 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 1、单位（子单位）工程质量控制资料核查纪录 2、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查纪录 3、单位（子单位）工程观感质量检查记录 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
| 审查意见：
经初步验收，该工程
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 项目监理机构： ⅹⅹ监理公司 总监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第 ⅹ 周拟实施工程项目报告单
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：A11
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
现呈报 ⅹⅹ 工程第 ⅹ 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 项目序号 | 工作范围 | 图号 | 图中位置 | 估 计
工程量 |
估 计
工作量 |
工人数量 | 监理工程师答 复 |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 审核意见：
符合施工总进度计划及月进度计划要求，同意按报告单实施ⅹ周工程项目。 项目监理机构： ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第 ⅹ 周已完成工程项目报告单
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A12
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理单位）
现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 项目序号 | 上周工作
范 围 |
图号 | 图中位置 | 工作量 | 实 际
完成量 |
未完成原 因 | 监理工程师答 复 |
| 1 | 属实 | ||||||
| 2 | 属实 | ||||||
| 3 | 属实 | ||||||
| 4 | 属实 | ||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 审核意见：
经审核：上周工程完成内容属实。 项目监理机构： ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题（事故）报告单
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A13
| 致: ⅹⅹ监理公司 (监理单位)
2005 年 03 月 06 日，在 二层外架 （部位）发生 施工人员掉落现象 的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 抄报： | 项目监理机构方签收：
项目监理机构（章）：ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：A14
| 致: ⅹⅹ监理公司 (监理单位)
我方于 2005 年 03 月 06 日提出的发生 二层外架施工人员掉落 的□质量/□安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。 附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告； 2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 设计单位审查意见：
项目设计单位（章）： 结构工程师或建筑师： 日期： |
监理单位审查意见：
项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： |
有关部门意见：
有关部门（章）： 代 表： 日 期： |
本表相关单位各存一份。
价 格 调 整 报 审 表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A15
| 致: ⅹⅹ监理公司 (监理单位)
根据施工合同条款 ⅹ 条规定，依据有关调整文件 现报上 ⅹ 年 ⅹ 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。 附件：1、价格调整计算表； 2、有关证明文件（复印件）。 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 项目名称 | 单位 | 原单价（元） | 调整后单价（元） | 单价差（元） | 本期数量 | 本期调整
总额（元） |
进货凭证号 |
| 合 计 | |||||||
| 经审核： □同意价格调整总计 元
□重新计算后再报。 □不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。 注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。 项目监理机构（章）：ⅹⅹ监理公司 总监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A16
| 致: ⅹⅹ监理公司 (监理单位)
依据工程变更、洽商记录， 2005 年 03 月 06 日第 016 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 项目名称 | 变 更 前 | 变 更 后 | 工 程 款
增（+）减（-） |
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| 工程量 | 单价（元） | 合价（元） | 工程量 | 单价（元） | 合价（元） | ||
| 审核意见：
1、工程量符合所报工程实际； 2、符合工程变更单中双方的约定； 3、单价、金额的计算和选用准确； 同意承包单位提出的变更费用申请。 项目监理机构（章）： ⅹⅹ监理公司 总监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
审定意见：
建设单位（章）： 建设单位代表： 日期： |
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本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土浇筑申请表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：A17
| 致: ⅹⅹ监理公司 (监理单位)
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合施工技术规范和设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。 附件：1.自捣混凝土的配合比通知单 2.钢筋、水泥、砂石等材料的报审表 承包单位（章） ⅹⅹ建筑公司 项目经理： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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| 工程部位名称 | 混凝土强度等级 | 备 注 |
| 开始浇筑时间： 年 月 日 时
预计结束时间： 年 月 日 时 |
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| 监理工程师审核意见：
原材料、机械设备及施工人员已就位。 施工方案及技术交底工作已落实。 计量设备已准备完毕。 各种隐检、水电预埋工作已完成。 同意浇筑。 项目监理机构（章）： ⅹⅹ监理公司 总/专业监理工程师： ⅹⅹⅹ 日 期： 2005年3月6日 |
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本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理单位用表
监理工程师通知单
工程名称：永城市盛世家园保障房 编号：B1 001
| 致：河南省商都建筑有限公司
事 由：关于现场存在的问题 内 容： 经检查：贵单位施工的盛世家园1—10#楼桩基工程施工现场存在以下问题需整改：
为确保工程顺利进展，按质、按期完成施工任务，以上问题需贵公司及时整改。
项目监理机构 专业监理工程师 日 期 |
本表一式四份，建设单位、质监站、监理单位、承包单位各存一份。
工 程 暂 停 令
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：B2
| 致 ⅹⅹ建筑公司 （承包单位）
由于 设计单位提出的工程变更 原因，现通知你方必须于 2005 年 03月 06日 08 时起，对本工程的 水电管线安装部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 1、监理工程师和承包单位有关人员共同对水电管线安装施工形象进度进行纪录。 2、按设计变更及附图要求降低吊顶标高，调整管线安装平面布置。 3、组织施工班组按设计变更要求对水电管线进行整改，安装处理完毕后，项目部组织自检并报项目监理部重新验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 |
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工 程 款 支 付 证 书
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：B3
| 致： ⅹⅹ公司基建处 （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）贰佰壹拾叁万元整 （小写： ￥2130000.00元 ） 请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2732500元 2、经审核承包单位应得款为： 2363000元 3、本期应扣款为： 233000元 4、本期应付款为： 2130000元 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 ⅹⅹ监理公司 总监理工程师 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程临时延期审批表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：B4
| 致： ⅹⅹ建筑公司 （承包单位）
根据施工合同条款 23 条的规定，我方对你方提出的 ⅹⅹ 工程延期申请（第 03 号）要求延长工期 15 日历天的要求，经过审核评估： □ 暂时同意工期延长 15 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 2003 年 12 月 5 日延长到 2003 年 12 月 20 日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 因建设单位5月份未及时支付给承包单位工程进度款，造成水泥、钢筋等原材料不能及时采购，经甲乙方协商，同意延长工期。 项目监理机构 ⅹⅹ监理公司 总监理工程师 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程最终延期审批表
工程名称:ⅹⅹ工程 编号：B5
| 致： ⅹⅹ建筑公司 （承包单位）
根据施工合同条款 13条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 ⅹ 号）要求延长工期 15 日历天的要求，经过审核评估： □ 最终同意工期延长 15 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 2003 年 12 月 5 日延迟到 2003 年 12 月 20 日 。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 工程延期事件发生在被批准的网络进度计划的关键线路上，经甲乙方协商，同意延长工期。 项目监理机构 ⅹⅹ监理公司 总监理工程师 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：B6
| 致： ⅹⅹ建筑公司 （承包单位）
根据施工合同条款 11 条 的规定，你方提出的 钢筋半成品加工 费用索赔申请（第 3 号），索赔（大写）伍万元整 。经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 伍万元整 同意/不同意索赔的理由： 按设计变更通知单，承包单位加工制作钢筋接头型式由锥螺纹全部改为滚轧直螺纹接头，已制作成型钢筋及连接套均作废，需重新按设计变更要求制作。 索赔金额的计算： （略） 项目监理机构 ⅹⅹ监理公司 总监理工程师 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监 理 工 作 联 系 单
工程名称：永淮公路（东段） 编号：C1 001
| 致： 河南宏新路桥工程有限公司
事由：工程开工 内容： 根据2009年6月10日下午召开的永淮公路东段施工会议纪要，贵公司至今东段施工毫无进展，为此特要求如下:
单 位： 负责人： 日 期：
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工 程 变 更 单
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：C2
| 致： ⅹⅹ监理公司
由于 为增强基础地板防水功能，保证不渗漏 原因，兹提出 在原SBS卷材防水层基础上增加第二层卷材防水工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：设计变更文件 工程洽商记录 提出单位 ⅹⅹ建筑公司 代 表 人 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
| 一致意见：
同意在原SBS卷材防水层基础上增加第二层卷材防水。 建设单位代表 承包单位代表： 项目监理机构 签字：ⅹⅹⅹ 签字：ⅹⅹⅹ 签字：ⅹⅹⅹ 日期 2005年3月6日 日 期 2005年3月6日 日 期 2005年3月6日 |
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
旁 站 监 理 记 录 表
工程名称：城郊矿新建锅炉房工程 编号：B
| 部位或工序 | ||
| 施工时间 | ||
| 旁站地点 | ||
| 气候情况 | ||
| 主要施工
内容记录 |
||
| 发现或存在的问题 | ||
| 整改意见 | ||
| 处理结果 | ||
| 承包单位（章）
项目经理 质监员（签字） 日 期 |
项目监理机构
旁站监理人员 日 期 |
|
图纸会审记录
GB50300-2001
| 工程名称 | ||||||
| 建设单位 | ||||||
| 监理单位 | ||||||
| 设计单位 | ||||||
| 施工（分包）单位 | ||||||
| 会审地点 | ||||||
| 会审时间 | ||||||
| 会审内容共计 页 项条款（其中：土建 条，安装 条） | ||||||
| 参
加 单 位 及 参 加 人 员 |
建设单位
（章） 参加人签字 |
勘察单位
（章） 参加人签字 |
设计单位
（章） 参加人签字 |
监理单位
（章） 参加人签字 |
施工（分包）单位
（章） 参加人签字 |
|
| 图 纸 会 审 记 录 | ||||||
基础（主体）工程结构验收记录表
工程名称： xxx工程 编号：
| 施工单位 | xxx公司 | 项 目 经 理 | xxx |
| 自评部位 | 基础结构 | 自评（评定）日期 | |
| 检
查 内 容 |
外 观 | 质 保 资 料 | |
| 验收意见 | 好、一般、差 | 齐全、基本齐全，同意验收 | |
| 参
加 自 评 （评 定） 单 位 |
建设单位 | 设计单位 | |
| 项目负责人：
（签章） |
项目负责人：
（签章） |
||
| 监理单位 | 施工单位 | ||
| 总监理工程师：
（签章） |
项目经理：
（签章） |
||
本表由承包单位填报，一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
监 理 例 会 纪 要
工程名称： 编号：
| 致：各与会各单位：
现将 会议纪要印发给你们，请查收。 （本会议纪要共 页） 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： |
||||
| 会议时间 | 会议地点 | |||
| 会议主持 | 会议议题 | |||
| 与会单位 | □
□ □ □ |
|||
| 与会人员 | 附与会人员签到表 | |||
| 内容纪要 | ||||
与 会 人 员 签 到 表
| 参
加 单 位 及 人 员 |
参 加 单 位 | 人 员 签 名 |
注：1、本表供监理例会、图纸会审、工程协调会议等会议签到通用；
2、本表视参加会议单位及人员情况一式多份。
验 收 记 录 汇 总
工程名称：
| 序号 | 验收项目名称 | 时间 | 监理验收人员 | 验收结果 | 记录人 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 | |||||
| 15 | |||||
| 16 | |||||
| 17 | |||||
| 18 | |||||
| 19 |
分项工程监理平行检验抽查表
| 序号 | 检验项目 | 质量标准 | 检 查 结 果 | 备 注 | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| 11 | |||||||||||
| 12 | |||||||||||
| 13 | |||||||||||
| 验
收 意 见 |
现场监理：
日 期： |
||||||||||
验收部位： 编号：
安表1
安全专项施工方案、安全技术措施报审表
工程名称： ⅹⅹ工程 编号：
| 致： ⅹⅹ监理公司 （监理）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 土方开挖 工程专项安全施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：安全施工方案、安全技术措施 承包单位（章） ⅹⅹ 建筑公司 项 目 经 理 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
| 安全监理工程师审查意见：
安全专项施工方案、安全技术措施遵守程序，符合有关规定，具有针对性、可操作性，同意按此专项安全施工方案、专项施工措施组织施工。 安全监理人员 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
| 总监理工程师审查意见：
同意 总监理工程师 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
安2
施工机械、安全设施报验表
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：
| 致： （监理）
我方于 2005 年 03 月 06 日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件以及检验结果报上，请予以审验。 附件：1、进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量 2、拟使用部位 3、质量证件 4、自检结果 5、检测验收准用资料 承包单位（章） ⅹⅹ 建筑公司 项 目 经 理 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
| 审查意见：
进场施工机械、安全设施符合施工组织设计及安全施工方案、安全施工措施的要求，施工机械的质量证件、检测验收准用资料齐全，同意使用 项目监理机构 ⅹⅹ 监理公司 安全监理人员 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
安3
安全监理通知单
工程名称：永淮公路 编号：安监09年第001号
| 致： 宏新路桥公司
事由：安全标志 容： 经现场巡视，贵单位在永淮公路工程施工过程中，k10+000～k11+800段两座桥涵施工过程中南半幅北侧未采取任何安全防护措施。为避免道路交通安全事故发生现要求你单位立即整改，将上述问题整改完毕后填写安全监理通知回复单报监理单位。 要求：1、施工单位于9 月 22 日下午18：00前将上述问题和隐患整改完毕。 2、由项目经理签章回复整改工作情况。 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员
日 期 2009年9月21日 |
安4
安全监理通知回复单
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：
| 致： ⅹⅹ 监理公司 （监理）
我方接到编号为 ⅹⅹ 的安全监理工程师通知后，已按要求完成 了 安全帽及安全带佩戴工作 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 我单位接到通知后，立即停工检查，对现场未戴安全帽及临边作业未按要求佩戴安全带的工人进行安全生产教育，同时在职工中开展安全生产百日竞赛活动并对安全生产保证体系作进一步完善。经现场检查，施工人员均按要求配带了安全帽及安全带。 承包单位（章） ⅹⅹ 建筑公司 项 目 经 理 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
| 复查意见：
经现场检查，施工人员均按要求佩戴安全帽及安全带，施工现场安全隐患已整改完毕，同意工程复工。 项目监理机构 ⅹⅹ 监理公司 总监理工程师/安全监理人员 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
安5
安全监理工作联系单
工程名称：ⅹⅹ工程 编号：安监 年 第 号
| 致：ⅹⅹ 建筑公司
事由：塔吊未检验
内容：
贵单位ⅹⅹ工程施工所用塔吊，安装完毕后未经法定检测资质机构检验合格即投入使用，现要求贵单位立即停止塔吊使用，按规定经法定检测资质机构检验合格并在当地建设主管部门办理备案后，方可使用。 项目监理机构 ⅹⅹ 监理公司 总监理工程师/安全监理人员 ⅹⅹⅹ 日 期 2005年3月6日 |
安6
检查施工现场安全管理记录表
| 工 程 名 称 | 开工日期 | ||||||
| 施工承包单位 | 施工许可证 | ||||||
| 项 目 经 理 | 证件及编号 | ||||||
| 安全负责人 | 证件及编号 | ||||||
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 检查人 | |||
| 1 | 承包单位资质 | 是否超范围经营 | |||||
| 2 | 承包单位的安全生产许可证 | 有无，是否超范围，过期、转让和冒用 | |||||
| 3 | 承包单位安全生产保证体系及认证 | 有无，是否认证 | |||||
| 4 | 现场安全生产管理机构 | 是否建立，并覆盖全部施工项目 | |||||
| 5 | 项目经理和专职安全管理人员证件 | 有无，资格，数量，是否到岗 | |||||
| 6 | 安全生产责任制和管理制度 | 有无，是否齐全 | |||||
| 7 | 施工安全责任书和协议 | 是否签订 | |||||
| 8 | 特种作业人员资格证 | 有无上岗证，是否过期 | |||||
| 9 | 施工人员安全教育培训 | 是否进行，有无记录 | |||||
| 10 | 施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案 | 有无，是否报审 | |||||
| 11 | 施工机械、安全设施验收管理 | 验收手续是否齐全，落实到人 | |||||
| 12 | 安全文明施工措施费使用计划 | 有无，是否切合实际 | |||||
| 13 | 应急救援预案和体系 | 有无，是否落实 | |||||
| 14 | 危险作业人员意外伤害保险 | 是否保险 | |||||
| 检查结论：
总监理工程师： 日 期： |
|||||||
安7
检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施
及安全交底情况汇总表
工程名称： 施工单位：
| 序号 | 工程专项名称 | 方案审批手续（完整√，不完整×） | 施工机械验收手续（有√，无×） | 安全设施验收手续（有√，无×） | 安全交底
（已√，未×） |
日常安全管理
（有√，无×） |
| 1 | 逐级进行安全技术交底 | 检查日期 | ||||
| 2 | 与发包方签定安全责任书 | |||||
| 3 | 地下工程 | |||||
| 4 | 模板工程 | |||||
| 5 | 脚手架工程 | |||||
| 6 | 起重吊装工程 | |||||
| 7 | 塔吊装、拆方案 | |||||
| 8 | 施工电梯装、拆方案 | |||||
| 9 | 井架、龙门架装、拆方案 | |||||
| 10 | 落地操作平台搭、拆方案 | |||||
| 11 | 悬挑钢平台施工方案 | |||||
| 12 | 装饰工程 | |||||
| 13 | 高处作业方案 | |||||
| 14 | 拆除、爆破工程 | |||||
| 15 | 施工用电 | |||||
| 16 | 其他 |
总监理工程师： 安全监理人员： 日期：
土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
| 010101 |
| 单位（子单位）工程名称 | Xx住宅楼工程 | |||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 基础分部 | 验收部位 | 土方开挖 | |||||||||||||||||
| 施工单位 | Xx建筑安装工程公司 | 项目经理 | xxx | |||||||||||||||||
| 分包单位 | xx建筑安装工程公司 | 分包项目经理 | xxx | |||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GBxxx-xxxx | |||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验收记录 | ||||||||||||||||||
| 项目 | 允许偏差或允许值（mm） | |||||||||||||||||||
| 柱基基坑基槽 | 挖方场
地平整 |
管沟 | 地（路）面基层 | |||||||||||||||||
| 人工 | 机械 | |||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 标高 | -50 | ±30 | ±50 | -50 | -50 | 检验数值 | 合格或符合要求 | |||||||||||
| 2 | 长度、宽度
（由设计中心）线向两边量） |
+200
-50 |
+300
-100 |
+500
-150 |
+100 | — | 检验数值 | |||||||||||||
| 3 | 边坡 | 设计要求 | √或X | |||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 表面平整度 | 20 | 20 | 50 | 20 | 20 | 检验数值 | 合格或符合要求 | |||||||||||
| 2 | 基底土性 | 设计要求 | √或X | |||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | xxx | 施工班组长 | xxx | ||||||||||||||||
| 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求”或“检查评定合格”。
项目专业质量检查员：xxx 年 月 日 |
||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 主控项目、一般项目验收合格，混凝土、砂浆试件强度待试验报告出来后判定，其余项目已全部验收合格。注明“同意验收”。
专业监理工程师：xxx （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 |
|||||||||||||||||||
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