业主索赔签证单
(监理［ ］索 号)
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
| 致承建单位：
监理部业已受理本单所列索赔申报，经监理部与业主单位和承建单位协商，核定应由承建单位赔偿业主单位人民币 万元，在到期支付款中扣抵。
总监理工程师： 监理部： 签署日期： 年 月 日 |
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| 序号 | 索赔申报表号 | 索赔理由及引用合同条款 | 申报金额（万元） | 核实索赔金额（万元） | |
| 1 | |||||
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| 以上 项索赔金额合计 Σ | |||||
| 附 注 | |||||
主送：承建单位 抄报：业主单位
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