A5 编号： 001
工程材料/构配件使用报审表
工程名称： 合同号：
| 致： （监理机构）
下列材料/构配件经送检试验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予使用。
承包单位：
项目经理： 日 期： 附件： □ 出厂合格证 □ 试验报告 相关文件编号： |
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| 名 称 | ||||
| 来源、产地 | ||||
| 用 途 | ||||
| 规 格 | ||||
| 数 量 | ||||
| 送样试验 | 试样来源 | |||
| 取样地点、日期 | ||||
| 送检日期 | ||||
| 试验结果 | ||||
| 监理工程师意见
监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 日 期： |
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附注：1、本表根据《中山市施工监理规程》制定
2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份
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