工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
| 单位工程名称 | 分部分项工程名称 | |||
| 单元工程
名称、部位 |
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| 检查项目 | 检查记录 | |||
| 1.开挖验收 | ||||
| 2.岩面清洗 | ||||
| 3.锚筋设置 | ||||
| 4.挂网钢筋 | ||||
| 5.地下水引排 | ||||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| 8. | ||||
| 施工单位意见 | 本部位喷混凝土前各道工序均已按要求完工,并通过监理部验收,已具备喷混凝土条件,申请准许进行喷混凝土施工。
申报单位： 填表人： 申报日期： 年 月 日 |
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| 监理工程师意见 | 本部位喷混凝土前各道工序均已按要求完工,并通过验收,已具备喷混凝土条件,准许进行喷混凝土施工。
监理单位： 填表人： 申报日期： 年 月 日 |
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| 备注 | 监理工程师签字同意喷设后8小时内若不进行喷混凝土施工,本表作废 | |||
由承建单位呈报四份，验收后监理部留二份，返承建单位二份。
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