A4
分 部 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 井筒装备构件制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分部工程质量评定表
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 工 字 钢 梁 制 作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 立 柱 制 作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 横 梁 制 作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 罐道梁、HM型钢梁制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 罐道、四角罐道制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 钢梁（防撞梁）制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 1# 托 架 制 作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 2# 3# 托 架 制 作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 4# 5# 托 架 制 作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了托 架（一）（二）（三）（四）（五）制作工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 构 件 焊 接 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 构 件 防 腐 涂 漆 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 套管φ219×11制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了无缝钢管φ194×6与套管φ219×11焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 套管φ351×11制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了无缝钢管φ325×8与套管φ351×11焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 套管φ454×12制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了无缝钢管φ426×12与套管φ454×12焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 套管φ458×14制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了无缝钢管φ426×14与套管φ458×14焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 套管φ466×18制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了无缝钢管φ426×18与套管φ466×18焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 套管φ480×25制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了无缝钢管φ426×22与套管φ480×25焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 焊接直管座φ194×8 PN1MPa 制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 焊接直管座φ325×10 PN1MPa 制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 焊接直管座φ426×22 PN 6.4MPa 制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 焊接直管座φ426×22 PN 10MPa 制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A4
分 项 工 程 报验申请表
工程名称：刘庄煤矿西区进风井井筒装备安装 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我单位已完成了 管路、套管防腐涂漆 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、分项工程质量检验评定表 2、分项工程质量检验记录
承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。 附件：1. 数量清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
| 致：安徽华夏建设监理有限责任公司
我方已按合同要求完成了 工程， 工作，现报上，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 |
| 审查意见：
经初步验收，该工程
3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构安徽华夏建设监理有限责任公司 总/专业监理工程师 日 期 |
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