合同索赔申报表
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
| 致工程监理单位：
由于 原因，根据工程承建合同文件本表所列条款规定，我要求索赔金额（人民币） 元，请予以审核。 项目经理： 承建单位： 签署日期： 年 月 日 |
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| 引用合同条款 | |||
| 事因简述 | |||
| 附件目录 |
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监理机构审核意见 |
监理部： 签证人： 签署日期： 年 月 日 |
说明：一式五份报监理部，审核后返回申报单位一份。
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