单元工程支付工程量结算签证单
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
| 单位工程名称或编码 | 分部工程名称或编码 | ||||||||||
| 分项工程名称或编码 | 单元工程名称或编码 | ||||||||||
| 工程部位 | 高程 | 施工时段 | 年 月 日至年 月 日 | ||||||||
| 桩号 | |||||||||||
| 施工依据文件 | 设计文（图）号：
监理审签号： |
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| 监理机构质量认证 | □未经单元工程质量评定，暂缓支付
□单元工程质量合格（表单号： ） □ 工程监理部： 认 证 人： 日 期： 年 月 日 |
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| 支付工程量认证记录 | 序号 | 项目名称
及规格 |
单位 | 设计工程量 | 申报支付量 | 监理认证工程量 | |||||
| 承建单位：
签署人： 日期： 年 月 日 |
监理部：
签证人： 日期： 年 月 日 |
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说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回报送单位两份，作月支付工程量结算依据。
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