喷、锚支护单元工程验收签证单
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | |||||||||||||
| 单元工程名称 | 起止桩号、高程 | |||||||||||||
| 设计图编号 | 修改通知单编号 | |||||||||||||
| 开工日期 | 竣工日期 | |||||||||||||
| 施工依据 | ||||||||||||||
| 施工方法 | ||||||||||||||
| 喷砼 | 设计 | 面积（m2） | 喷厚
（cm） |
钢筋网 | φ @ | |||||||||
| 施工 | φ @ | |||||||||||||
| 锚杆 | 设计 | 根数 | 深度
（m） |
钢 筋 | φ @ | |||||||||
| 施工 | φ @ | |||||||||||||
| 地质鉴定： | ||||||||||||||
| 施工单位 | 自 检 | |||||||||||||
| 初 检 | 复 检 | 终 检 | ||||||||||||
| 检查意见：
签名： 年 月 日 |
检查意见：
签名： 年 月 日 |
检查意见：
签名： 年 月 日 |
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| 验收单位 | 验收意见 | 签 名 | ||||||||||||
| 设计单位 | ||||||||||||||
| 监理单位 | ||||||||||||||
| 建设单位 | ||||||||||||||
| 验收日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
由承建单位呈报四份，验收后监理部留二份，返承建单位二份。
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