施工组织设计（方案）报审表 表A.0.1-1
监A-01
工程名称： 盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号：
监理机构：营口港工程监理咨询有限公司
现报上盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。
承包单位：
技术负责人： 报审日期：
监理机构审查意见：
关于 月 日前报来
总监理工程师： 日期：
业 主 代 表 ： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理和业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
质保体系报审表 表A.0.1-1
工程名称： 盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号：
监理机构：营口港工程监理咨询有限公司
现报上盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程《质量保证体系图》、《安全组织机构图》，已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。
附件：
1．质量保证体系
2．安全组织机构
承包单位：
技术负责人： 报审日期：
监理机构审查意见：
关于 月 日前报来
总监理工程师： 日期：
业主代表 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理和业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
总包单位资格报审表 表A.0.1-2
监A-02
工程名称：盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号：
监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司
经审查总包人 营口港务集团建筑安装工程有限公司 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行，请予审查批准。
附件：
1．企业介绍 5．有关许可证
2．历年承包主要工程介绍 6．本项目负责人履历表
3．营业执照复印件 7．企业主要人员履历表
4．企业资质证书
承包单位： 营口港务集团建筑安装工程有限公司
技术负责人： 日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师： 日期：
业 主 代 表 ： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理和业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
施工测量放线报验单 表A.0.1-3
监A-03
工程名称： 盘锦港荣兴港区西侧公共管线工程 编号：
监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司
根据合同文件要求，我们已完成盘锦港荣兴港区西侧公共管线 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。
附件：
1．测量控制网、点布设资料
2．水准点布设资料
承包单位： 营口港务集团建筑安装工程有限公司
技术负责人： 日期：
| 工程或部位名称 | 放 样 内 容 | 备 注 |
| A港池通用码头工程 | 测量基线控制点 | |
| A港池通用码头工程 | 测量水准控制点 | |
监理工程师核验意见：
- 查验合格
- 纠正差错后合格
- 纠正差错后再报
监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
工程开工报审表 表A.0.1-4
监A-04
工程名称： 编号：
监理机构：
我单位承担 准备工作已完成。
- 施工组织设计（方案）已审批
- 劳动力按计划已进场
3．机械设备已进场
4．管理人员全部到位
5．施工材料已备齐
6．开工前的各种手续已办妥（见附件）
7．其它
特此申报开工，请批准。
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师： 日期：
业主审查意见：
业主负责人 ： 日期：
工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
材料/构配件/设备报验单 表A.0.1-5
监A-05
工程名称： 编号：
监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
| 名 称 | 规 格 | 单 位 | 数 量 | 生产厂家 | 复试单/检验单 |
附件：
1．出厂合格证 份 2．复试/检验报告 份
3．准用证 份 4．商检证 份
5． 份
承包人：
技术负责人： 日期：
监理工程师审查意见：
1．同意 2．补充材料 3．不同意
监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
工程材料(试验)送检见证单 表A.0.1-6
监A-06
工程名称： 编号：
监理机构：
下列材料准备送检或试验：
材料或试验名称：
送 检 日 期：
检测试验室名称：
请派员见证。
送检单位：
送 检 人： 日期：
见证监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
隐蔽/分项工程报验单 表A.0.1-7
监A-07
工程名称： 编号：
监理单位： 营口港工程监理咨询有限公司
按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。
附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理工程师验收意见：
经检查质量等级：
- 合格
- 不合格
监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
整改复查报审表 表A.0.1-8
监A-08
工程名称： 编号：
监理机构：
根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 年
月 日整改完成，情况如下：
请予复查
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理工程师复查意见：
监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
工程质量问题(事故)报告单 表A.0.1-9
监A-09
工程名称： 编号：
监理机构：
年 月 日 时在 部位(详见设计图纸 )，发生工程质量问题（事故），报告如下：
- 问题（事故）经过及原因的初步分析：
- 造成损失及人员伤亡：
- 补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主意见：
业主负责人 ： 日期：
抄报：
本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。
工程质量事故处理方案报审表 表A.0.1-10
监A-10
工程名称： 编号：
监理机构：
年 月 日 时，在 部位(详见设计图纸 )，发生的 工程质量事故，已于 月
日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：
- 工程质量故事详细报告
- 工程质量事故处理方案
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审查意见：
1 监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主审查意见：
业主负责人 ： 日期：
抄报：
本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。
技术核定报审表 表A.0.1-11
监A-11
工程名称： 编号：
监理机构：
因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。
附件：
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审查意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
工程施工计划(调整)报审表 表A.0.1-12
监A-12
工程名称： 编号：
监理机构：
兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。
编制说明：
附件：
施工计划（调整）表
承 包 人：
编 制 人： 日期：
监理机构审查意见：
1．同意
2．不同意
3．应补充
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
延长工期报审表 表A.0.1-13
监A-13
工程名称： 编号：
监理机构：
工程，根据合同文件条款的规定，由于
的原因，我方要求工期从原来的 年 月
日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。
延长工期计算：
附件：
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审查意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主审定意见：
业主代表： 日期：
业主负责人 ： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
停 工 报 审 表 表A.0.1-14
监A-14
工程名称：红海河物流园区部分道路堆场及地下管网工程 编号：
监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司
鉴于 红海河物流园区部分道路堆场及地下管网 工程的天气原因，特请批准停工。
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审定意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主审定意见：
业主代表 ： 日期：
业主负责人 ： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
预 付 款 申 请 表 表A.0.1-15
监A-15
工程名称： 编号：
监理机构：
根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审核意见：
经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）
元，请业主核定支付。
说明：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
工程（月）付款申请表 表A.0.1-16-1
监A-16-1
工程名称： 编号：
监理单位：
兹申报 年 月完成合同项目总计 元。请予核验量测。
附件：
- 工程检验认可证明
- 承包单位工程量完成统计报表
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审核意见：
附件：工程（月）付款报审表
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
工程（月）付款报审表 表A.0.1-16-2
监A-16-2
工程名称： 编号：
监理机构：
兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。
附：
承包人 年 月份工程进度统计月报表。
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：
| 统计报
表序号 |
项目名称 | 单
位 |
承 包 人 申 报 | 监理机构核定 | ||||
| 数 量 | 单 价 | 合 价 | 数 量 | 单 价 | 合 价 | |||
经核验量测本期应付合同项目的工程款为：
（ ）-（ ）=（ ）
施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包人二份。
工程变更费用申请表 表A.0.1-17
监A-17
工程名称： A港池通用泊位预留区场地整平工程 编号：YL—09—001
变更项目 A港池预留区场地整平工程量
监理机构： 营口港工程监理咨询有限公司
依据 09 年 4 月 2 日第 09-001 号监理业务联系单，申请变更费用如下：
1、倒运08年冬季堆存在A港池淤泥区北侧山皮土，倒运方量为40945.5方，无推平，倒运运距为300m。
2、倒运堆存在预留区09年5#、6#泊位后方堆场开槽弃土43607.6方，运至原北围堰圆弧段外侧机械推平，倒运运距1km，弃土标高+5.0m。
3、由于甲供山皮土供应紧张，主要用于淤泥区压载使用，先期用甲供山皮土回填挤淤，推平甲供山皮土量为4974.3方(根据09年7月2日至7月29日磅票统计)；后改用铁3线东与2#路间开槽好土进行回填挤淤，由港建公司自行推平，挤淤后挖淤泥量为13259方(计算如下)，装运至北围堰处，由铲车将淤泥推入北侧海内，运距100M。
挖淤泥量计算式：2173×1+1526×1.5+1631×2+2214×2.5=13259方
附件：监理业务联系单，测图。
承 包 人：辽宁省海星建筑有限公司运输分公司
负 责 人： 日期：
监理机构审查意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主审定意见：
业主代表 ： 日期：
业主负责人 ： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
索 赔 报 审 表 表A.0.1-18
监A-18
工程名称： 编号：
监理机构：
工程，根据合同条件的规定，由于
的原因，要求索赔金额（人民币）
元，请予核准。
索赔金额计算：
附件：证明材料
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构审查意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
工 程 业 务 联 系 单 表A.0.1-19
监A-19
工程名称： 编号：
监理机构：营口港口工程监理咨询有限公司
事由：
内容：
承 包 人：
负 责 人： 日期：
监理机构意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
单位工程质量核验申请表 表A.0.1-20
监A-20
申请单位： 编号：
| 单位工程名称 | |
| 业 主 | |
| 承 包 人 | |
| 监理机构 | |
| 工程造价 | |
| 开、竣工日期 | |
| 申请核验时间 |
承包人验收意见及自评等级：
技术负责人： 日期：
项目经理： 日期：
监理机构验收意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主单位验收意见：
业主负责人： 日期：
设计单位验收意见：
项目负责人： 日期：
本表由承包人填报，相关单位各一份
单位工程质量评定表 表A.0.1-21
监A-21
工程名称：营口港鲅鱼圈港区A港池通用码头工程5#泊位 编号：
| 单 位 工 程 | 分 部 工 程 | 分 项 工 程 | ||||||
| 名 称 | 分部工程优良率
（%） |
评
定 等 级 |
名 称 | 分项工程优良率
（%） |
评
定 等 级 |
名 称 | 符合偏差要求率（%） | 评
定 等 级 |
| 5#泊位 | 优良 | 基础 | 优良 | 基槽挖泥 | 100 | 优良 | ||
| 基床抛石 | 100 | |||||||
| 基床夯实 | 100 | |||||||
| 基床整平 | 100 | |||||||
| 墙身结构 | 优良 | 预制沉箱 | 100 | 优良 | ||||
| 沉箱安装 | 100 | |||||||
| 盖板安装 | 100 | |||||||
| 预制安装 | 100 | |||||||
| 上部结构 | 优良 | 现浇胸墙 | 100 | 优良 | ||||
| 现浇管沟 | 100 | |||||||
| 伸缩缝 | 100 | |||||||
| 面层及回填 | 优良 | 棱体抛石 | 100 | 优良 | ||||
| 倒滤层 | 100 | |||||||
| 土工布铺设 | 100 | |||||||
| 垫层与基层 | 100 | |||||||
| 码头面层 | 100 | |||||||
| 码头设施 | 优良 | 现浇轨道梁 | 100 | 优良 | ||||
| 轨道安装 | 100 | |||||||
| 系船柱安装 | 100 | |||||||
| 护舷安装 | 100 | |||||||
| 系网环 | 100 | |||||||
| 现浇护轮坎 | 100 | |||||||
| 后方堆场 | 优良 | 砂砾垫层 | 100 | 优良 | ||||
| 水稳垫层 | 100 | |||||||
| 现浇砼大板 | 100 | |||||||
| 现浇排水沟 | 100 | |||||||
| 现浇排水沟盖板 | 100 | |||||||
| 排水沟盖板安装 | 100 | |||||||
本表由施工单位填报，一式四份，业主、监理、质监站、承包人各一份。
交 工 申 请 报 告 单 表A.0.1-22
监A-22
编号： 年 月 日
| 工程编号 | 建设单位： | 工程名称 | |
| 施工单位： | |||
| 实际开工
日 期 |
合同规定
开工日期 |
||
| 实际交工
日 期 |
合同规定
交工日期 |
||
| 工程总价 | 交工部分
价 值 |
||
| 使用单位 | 施工单位 | ||
| 交工部分工
程简要内容 |
|||
交工准备说明：
- 质量自检情况说明
- 内业归档资料情况说明
承 包 人： 日期：
项目经理： 日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师： 日期：
业主审查意见：
业主负责人： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
交 工 申 请 报 告 单 表A.0.1-22
监A-22
编号： 年 月 日
| 工程编号 | 建设单位： | 工程名称 | |
| 施工单位： | |||
| 实际开工
日 期 |
年 月 日 | 合同规定
开工日期 |
年 月 日 |
| 实际交工
日 期 |
年 月 日 | 合同规定
交工日期 |
年 月 日 |
| 工程总价 | 交工部分
价 值 |
||
| 使用单位 | 施工单位 | ||
| 交工部分工
程简要内容 |
。 | ||
交工准备说明：
- 质量自检情况说明
- 内业归档资料情况说明
承 包 人： 日期：
项目经理： 日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师： 日期：
业主审查意见：
业主负责人： 日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份
中 间 验 收 证 书 表A.0.1-23
监A-23
编号： 年 月 日
| 工程编号 | 建设单位： | 工程名称 | |
| 施工单位： | |||
| 工程总价 | 交工项目 | ||
| 开工日期 | 交工工程价值 | ||
| 竣工日期 | 验收日期 | ||
| 使用单位 | |||
| 工程内容 | |||
| 质量鉴定 | |||
| 试车记录 | |||
| 验收鉴定意见 | |||
| 建设单位 | 主 管 | 代 表 | 建设单位公章 |
| 设计单位 | 主 管 | 设计负责人 | 设计单位公章 |
| 施工单位 | 主 管 | 施工负责人 | 施工单位公章 |
| 监理单位 | 总 监 | 监理工程师 | 监理单位公章 |
| 监督单位 | 主 管 | 监督负责人 | 监督单位公章 |
交 工 验 收 证 书 表A.0.1-24
监A-24
编号： 年 月 日
| 工程编号 | 建设单位： | 工程名称 | |
| 施工单位： | |||
| 工程地点 | |||
| 合同开工日期 | 实际开工日期 | ||
| 合同竣工日期 | 实际交工日期 | ||
| 合同总价 | 实际总价 | ||
| 工程内容 | |||
| 质量鉴定 | |||
| 试车记录 | |||
| 验收鉴定意见 | |||
| 建设单位 | 主 管 | 代 表 | 建设单位公章 |
| 设计单位 | 主 管 | 设计负责人 | 设计单位公章 |
| 施工单位 | 主 管 | 施工负责人 | 施工单位公章 |
| 监理单位 | 总 监 | 监理工程师 | 监理单位公章 |
| 监督单位 | 主 管 | 监督负责人 | 监督单位公章 |
工程保修终止证书 表A.0.1-25
监A-25
编号： 年 月 日
| 工程编号 | 建设单位： | 工程名称 | |
| 施工单位： | |||
| 工程地点 | |||
| 合 同
交工日期 |
实 际
交工日期 |
||
| 合同保修
终止日期 |
实际保修
终止日期 |
||
| 合同保修价款 | 实际保修价款 | ||
| 保修期
工程内容 |
|||
| 质量缺陷
修复鉴定 |
|||
| 试车记录 | |||
| 保修终止
验收鉴定 意 见 |
|||
| 施工单位 | 主 管 | 施工负责人 | 施工单位公章 |
| 监理单位 | 总 监 | 监理工程师 | 监理单位公章 |
| 建设单位 | 主 管 | 代 表 | 建设单位公章 |
工程停工通知单 表A.0.2-1
监B-01
工程名称： 编号：
承包人：
工程， 部位，由于 原因，现通
知你截止于 年 月 日 时对 暂时停工。
总监理工程师： 日期：
签收意见：
签收单位：
项目负责人： 日期：
抄报：
抄送：
本表由监理机构填写，一式三份，业主、承包人和监理各一份。
监理业务联系（通知）单 表A.0.2-2
监B-02 2001 年12月 6日
| 工程
名称 |
编号 | 附文 | |||
| 联
系 事 由 |
主报
(送) 单位 |
港建总公司 | 监理
签名 |
||
| 抄送
(报) 单位 |
总监
签名 |
内容：
主受文单位签署意见：
会议记录 表A.0.2-3
监B-03
工程名称： 编号：
| 分部工程 | 主 持 人 | ||
| 会议地点 | 会议日期 |
会议主要议题：
| 签 到 者 | 工 作 单 位 | 职务 | 联系地点 | 电 话 |
本表一式多份，参加会议单位各一份，表后附会议记录内容。
专题报告 表A.0.2-4
监B-04
工程名称： 编号：
事宜：
致 ：
就以上事宜向贵方提出专题报告。
附件：
总监理工程师： 日期：
签收意见：
签收单位：
负 责 人： 日期：
抄报：
抄送：
备 忘 录 表A.0.2-5
监B-05
工程名称： 编号：
| 事 由 |
致 ：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
抄报：
抄送：
监B-06 表A.0.2-6
工程 编号：
施工监理工作
月报 （第 期）
（ 年 月）
内容提要：
本月工程形象进度完成情况
工程签证情况
本月工程情况评述
本月监理工作小结
下月监理工作要点
监理机构：
年 月 日
总监理工程师：
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