合同支付项目支付工程量结算审核表（ 年 月 日）
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
| 项目编号 | 项目名称 | 单位 | 合同报价工程量或比例 | 累计已结算工程量或累计完成比例 | 本月申报工程量或申报完成比例 | 监理单位确认工程量或完成比例（%） | 合同总价（元） | 本月台结算金额（元） | 备注 | |
| 本月 | 累计 | |||||||||
说明：一式四份报监理部，审核完成后返回申报单位两份，作填报已完工程月报表和工程价款结算帐单的依据。
监理部： 审核人： 日期： 年 月 日 填报单位： 填报人（联系电话）： 日期： 年 月 日
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